Очередность широкой торакотомии (до лапаротомии или после нее) зависит главным образом от доминирующего повреждения органов груди или живота. В первую очередь, выполняются неотложные внутригрудные операции, задачами которых являются устранение угрожающих состояний и спасение жизни раненого. Они показаны в случаях:

— оживления пострадавшего (остановка сердца, профузное внутриплевральное кровотечение, быстро нарастающий пневмоторакс, несмотря на дренирование полости плевры;

— ранения сердца и крупных сосудов, когда необходимо быстро устранить угрожающие жизни расстройства.

Торакотомию у таких пострадавших надо выполнять без промедления, сразу при поступлении раненого, даже, несмотря на его крайне тяжелое состояние. Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операционной перед введением пострадавшего в наркоз и в ходе вмешательства. Лапаротомию в таких случаях обычно начинают после устранения внутригрудных повреждений и ушивания раны груди. Если же имеется продолжающееся массивное кровотечение и в брюшную полость, то оптимальным становится выполнение операций на двух областях одновременно двумя хирургическими бригадами.

У ряда пострадавших возникает надобность в торакотомии в течение первых суток после

торакоабдоминального ранения. Она показана в случаях:

— продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ч и

более;

— некупируемого клапанного пневмоторакса;

— открытого пневмоторакса с массивным повреждением легкого;

— ранения пищевода.

В большинстве случаев мы выполняли широкую торакотомию после завершения лапаротомии. Причем в 48% наблюдений лапаротомия, а затем торакотомия шли последовательно в ходе одного наркоза.

Довольно часто возникает необходимость в более поздних торакотомиях. Они показаны при: свернувшемся гемотораксе; упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого; рецидивирующей тампонаде сердца; угрозе профузного легочного кровотечения; крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре; эмпиеме плевры. У значительной части пострадавших этой группы операции направлены, главным образом, на предупреждение тяжелых осложнений или на ликвидацию их в наиболее подходящее время. Поиск оптимальных сроков убедил нас в том, что большинство подобных оперативных вмешательств лучше производить раньше общепринятых сроков -в первые 4-5 суток после травмы, когда еще в плевральной полости не развился инфекционный процесс, а общее состояние раненого после лапаротомии относительно стабилизировалось. В таких случаях, как показывает опыт, подавляющее число пострадавших благополучно переносят операцию, несмотря на сравнительно большие объемы резекции легких.