в пределах мышечной пластинки пищевода, через которые внутренние сплетения сообщаются с наружным адвентициальным венозным сплетением. В абдоминальной части пищевода субэпителиальные и подслизистые вены представлены в виде сети тонких параллельных венозных сосудов, которые проходят продольно от пищеводно-желудочного соустья до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. При развитии портальной гипертензии параллельные сосуды, покрытые эпителием, расширяются и пролабируют от основной мембраны в просвет пищевода. Эта

часть сосудистой системы пищевода именуется палисадной зоной. Субэпителиальные и подслизистые вены палисадной зоны дренируют кровь в 3 - 4 более крупные вены магистральной зоны, подслизистом слое нижнегрудного отдела пищевода. На границе палисадной и магистральной зон при гистологическом и эндоскопическом исследовании у больных с портальной гипертензией выявляется значительное нагромождение расширенных субэпителиальных и подслизистых вен. Эта часть пищевода получила название переходная зона и считается критической в связи с наиболее частой локализацией источника кровотечения (рис. 276, 211). В развитии портальной гипертензии условно можно выделить три периода, при которых варикозное расширение вен пищевода имеет различное клиническое значение. 1. Начальный период или компенсированная фаза портальной гипертензии. Для этого периода характерно постепенное увеличение резистентности портальному кровотоку, вследствие снижения числа функционирующих синусоидов печени, сдавления печеночных вен узлами регенерации или развивающейся обструкции портальной вены. По мере развития портокавальных коллатералей имеется тенденция к снижению портального давления, которое поддерживается увеличением артериального притока в систему воротной вены. Усиление артериального притока связано с увеличением сердечного выброса и развитием генерализованной вазодилятации висцеральных артерий. Увеличивается портокавальный сброс крови и приток по кавальнои системе к правым отделам сердца. В желудке и пищеводе вследствие увеличения притока венозной крови расширяются вены и капилляры. Морфологические изменения сосудов проявляются усилением венозного рисунка, появлением сети тонких венозных сосудов в нижней трети пищевода и расширением капилляров слизистой оболочки желудка. Варикозное расширение вен в этой стадии не представляет серьезной опасности для больного, а только указывает на неблагополучие в портальной системе. 2. Фаза субкомпенсации портальной гипертензии характеризуется значительным увеличением давления в портальной системе. Сохраняется гипердинамический тип циркуляции крови. Портопеченочный кровоток стабилизируется на новом адаптационном уровне с сохранением относительно благоприятных условий для функционирования печени. Значительно увеличивается давление в венах пищевода вследствие ретроградного кровотока из воротной и селезеночной вен по желудочным венам. В пищеводе выявляются варикозно расширенные вены, распространяющиеся от кардиального жома до средней трети пищевода. В слизистой оболочке пищевода развиваются дистрофические изменения, к которым часто присоединяется рефлюкс-эзофагит в связи со снижением тонуса кардиального жома, вследствие нарушения микроциркуляции. 3. Фаза декомпенсации портальной гипертензии и развития осложнений может наступить постепенно по мере истощения резервов сердечно-сосудистой системы с переходом в гипокинетический тип кровообращения, недостаточность правых отделов сердца, легочную гипертензию, прогрессирующий асцит при сохранении или постепенном снижении давления в воротной вене. Декомпенсация может развиться остро и проявиться профузным кровотечением из варикозных вен пищевода при предшествующих относительно стабильных показателях гемодинамики. Варикозные вены в пищеводе в этот период приобретают застойный характер, становятся синюшными на фоне выраженной атрофии и эрозивных изменений слизистой вплоть до появления циркулярного дефекта ее в абдоминальном отделе пищевода. На слизистой оболочке над венами выявляются красные маркеры, указывающие на высокий риск кровотечения в виде "пятен красной вишни", "красных пятен" и "супервариксов" (кистоподобное расширение венул и капилляров).