Н. е1 а1., 1995; Ка1о Н., 1995; МвЫтаЫ Т. е1 а1., 1998; Ые Н. е1 а1., 1994; Уап с1е Уеп С. е1 а1., 1999; Нокатига Ь. с1 а1., 2000; Капауа Б. с1 а1., 1999; Watanabe Н. с1 а1., 2000). Однако эта точка зрения пока не нашла аргументированной оценки и признания широкого круга хирургов. Как нам представляется, в определенной мере с нею можно согласиться, когда речь идет о вмешательствах по поводу опухолей верхней трети грудного отдела пищевода классов Т1-Т2 при отсутствии видимых метастазов в лимфатических узлах. Во всех остальных случаях целесообразность такого подхода вызывает большие сомнения или, во всяком случае, требует весомого подтверждения.Таким образом, сегодня в качестве стандарта хирургического вмешательства при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода должна рассматриваться двухзональная лимфодиссекция.Важнейшим вопросом онкохирургической тактики является также вы- бор уровня резекции пищевода. Как указывалось выше, анатомические особенности интраорганной лимфатической системы пищевода предопределяют возможность неограниченного внутристеночного метастазирования уже на ранних стадиях развития опухоли. Из этого следует, что эталоном радикализма, независимо от уровня локализации опухоли, должна быть экстирпация пищевода с формированием глоточного соустья. По мнению Т.Е. ЬепД и соавт. (1999), V. ТаЫга и соавт. (1999) и М. ТавЫЬапа и соавт. (1999), именно такой объем операции способствует получению более высоких отдаленных результатов.Вместе с тем имеется множество работ, в которых статистически достоверно показано отсутствие преимуществ экстирпации пищевода над субтотальной его резекцией. Опыт многих авторов убедительно свидетельствует о том, что радикализм хирургического вмешательства определяется главным образом исходной стадией заболевания. Что же касается объема удаляемых тканей, то значение этого фактора не следует переоценивать. По мнению подавляющего большинства хирургов, эзофагэктомия или тотальная резекция показана при раке верхнегрудного отдела пищевода. Во всех остальных случаях показана субтотальная резекция пищевода с резекцией на уровне купола плевры.Не прекращается и острая дискуссия об оптимальном уровне формирования пищеводного анастомоза. Одни хирурги предпочитают формировать его на шее (Черноусов А.Ф., 1987, 1990; Сильвестров В.С., 1991; Чиссов В.И., 1991; Котляров Б.С., 1996; Нурманов С.Г., 1996; Оггищег М.В., 1989; МагисЫ., 2000), другие - при прочих равных условиях - в куполе плевральной полости (Давыдов М.И., 1999; Мирошников Б.И. и соавт., 1995; Симонов Н.Н., 1996; Соигаис! Ь. е1 а1., 1989; игеИе! 1.Б. е1 а1., 1995; и др.).Анализируя оценки коллег и собственный опыт в этом вопросе, мы пришли к следующему заключению. С онкологических позиций при раке средней и нижней третей грудного отдела пищевода резекция органа на уровне купола плевральной полости или на 3-4 см выше заметно не влияет на отдаленные результаты лечения. Рецидив рака в зоне анастомоза при внутригрудном его расположении мы наблюдали только у 6 больных; как правило, это отмечалось при исходной локализации опухоли выше дуги аорты. Прогрессирование процесса чаще всего происходит не в оставшейся части пищевода, а в неудаленных лимфатических узлах средостения, брюшной полости или даже шеи (Ьаввег РИ., ЕНоп Б., 1989). Поэтому более важными, по-видимому, являются не столько «запас» длины удаляемого участка пищевода, сколько объем и техническая тщательность выполнения внутригрудной и внутрибрюшной лимфодиссекции.Весьма важным для достижения успеха вмешательства у больных раком пищевода является выбор онкологически оптимального оператив - ного доступа. Правильное решение этого вопроса определяет безопасность операции, ее абластичность, возможность выполнения полноценной лимфодиссекции, анатомичность размещения трансплантата и надежность формирования пищеводного анастомоза.Сегодня при раке грудного отдела пищевода полностью утратил позиции левосторонний торакальный доступ в различных модификациях. Вместе с тем, комбинированный торакоабдоминальный доступ по Т. ОЬ8а\уа - ,1.Н. Оаг1оск обладает неоспоримым преимуществом перед всеми остальными при операции по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны или абдоминального отрезка пищевода. Вместе с тем при более высоком уровне ракового поражения возможности мобилизации пищевода до купола плевральной полости и выполнения полноценного объема лимфодиссекции из этого доступа крайне затруднительны. Поэтому использование левостороннего торакоабдоминального доступа в хирургии рака пищевода должно быть ограничено вышеуказанными ситуациями.Острую полемику, в том числе и с онкологических позиций, вызывает целесообразность выполнения операции из шейно-абдоминального (трансхиатального) доступа. При нем технически невозможна широкая медиастинальная лимфодиссекция, а инвазия опухоли в окружающие структуры создает значительные трудности в соблюдении абластики. Все это дает основание считать такой вариант доступа несоответствующим требованиям онкологического радикализма (Давыдов М.И. и соавт., 1998, 2000; Демин Д.И. и соавт., 2000; Lasser Ph., Leon D.E., 1989).Правосторонний торакоабдоминальный доступ, предложенный К. Nakayama (1954), включает в себя рассечение V межреберья, реберной дуги и средней линии живота до пупка. На первый взгляд этот доступ должен позволять одновременно свободно манипулировать как в правой плевральной полости и средостении, так и в верхнем этаже брюшной полости. Однако широкого клинического распространения он не получил. Применив такой доступ у нескольких больных, мы сами убедились в его крайней травматичности и отсутствии обещанного простора действий, что дало основание полностью отказаться от него.Наиболее онкологически обоснованным и наиболее безопасным нам представляется выполнение операции из двух раздельных доступов - верхней срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Только такой подход позволяет в полной мере реализовывать на практике основные онкологические принципы хирургического вмешательства и в значительной степени расширить пределы его возможностей.