Клиническая картина и диагностика. Первые клинические признаки легочного кровотечения имеют ряд своеобразных черт. Как правило, отделению крови предшествует приступообразный или длительно непрекращающийся кашель. Вначале он бывает сухим, но спустя непродолжительное время становится влажным, с отделением возрастающего количества мокроты слизистого или гнойного характера. В мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков.Во многих случаях возникновению легочного кровотечения предшествует тяжелая физическая нагрузка, форсированное дыхание. При этом каких-либо своеобразных, необычных ощущений в груди часто не появляется. Лишь некоторые больные отмечают чувство неприятного «жжения» или боли в грудной полости, своеобразного восприятия «истечения крови из легкого». Их локализация иногда совпадает с местоположением выявленных ранее патологических изменений.Как правило, легочное кровотечение вызывает появление у больных чувства значительной тревоги, страха за жизнь. Отмечаются слабость, головокружение, беспокойство. Иногда развивается обморочное состояние. Нередки различные проявления дыхательного дискомфорта, появление ощущения «нехватки воздуха».Диагностика легочного кровотечения — далеко не всегда простая задача, особенно если оно развилось «среди полного здоровья», является первым признаком неблагополучия в легких. При этом общепринятые, физикальные приемы врачебного обследования часто дают возможность получить весьма важную информацию, во многом определяющую содержание, последовательность и объем проведения более сложных, специальных инструментальных исследований, наметить лечебную тактику.Непредсказуемость дальнейшего развития возникшего легочного кровотечения делает необходимым проведение диагностических исследований в сжатые сроки. В первую очередь, это обусловлено невозможностью с большой долей достоверности прогнозировать темп и интенсивность легочного кровотечения, а в случаях его самостоятельной остановки к моменту обращения за медицинской помощью — гарантировать от рецидива, который, как правило, бывает более тяжелым. Большинству больных оказание помощи требуется по неотложным показаниям.При проведении диагностических исследований для решения задач последующей лечебной тактики следует получить ответ на ряд первоочередных вопросов:— достоверно подтвердить сам факт кровотечения;— доказать, что кровотечение является легочным;— установить источник кровотечения относительно правого или левого легкого;— выяснить — какое заболевание является причиной кровотечения;— установить распространенность и динамику патологических изменений в легких.Сведения, полученные при расспросе больных, выяснение данных анамнеза заболевания и обстоятельств возникновения легочного кровотечения, данные физикального обследования являются весьма важным подспорьем в решении диагностической задачи, сокращают время выбора оптимального способа лечения.Если кровотечение удается наблюдать, то о его легочном происхождении можно судить по виду отделяемой с кашлем крови. Она имеет характерный ярко-алый цвет, часто содержит пузырьки воздуха, вспенена. Позыв на рвоту у больных при этом, как правило, отсутствует. Однако следует помнить, что при профузных пищеводных и желудочных кровотечениях, если излившаяся кровь не успевает подвергнуться действию желудочного сока, она также сохраняет алый цвет. В то же время при обильном легочном кровотечении, когда больные невольно проглатывают часть отходящей крови, она может поступать наружу не только с кашлем, но и с рвотными массами из желудка, имея тогда вид «кофейной гущи».Чаще всего легочное кровотечение сопровождается общими расстройствами, которые распознают при физикальном обследовании больных. Отмечают бледность кожи, появление липкого холодного пота. Больные беспокойны, тревожны. Частота дыхания возрастает до 30—35 в минуту, над легкими со стороны поражения выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При попадании крови в просвет бронхиального дерева здорового легкого влажные хрипы могут быть двусторонними. Частота пульса достигает 100—120 уд/мин, его качества характеризуются слабым наполнением и напряжением. Показатели артериального давления имеют тенденцию к снижению, но в начальном периоде легочного кровотечения, при выраженном беспокойстве больных — могут быть в течение непродолжительного времени даже несколько выше нормальных показателей.При массивных легочных кровотечениях изменяется состав крови. Нарастает гипохромная анемия, появляются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Снижаются гематокритное число, содержание общего белка.Лучевые методы обследования занимают первостепенное место в инструментальной диагностике у больных с различными проявлениями легочного кровотечения. Рентгенологические исследования следует предпринимать как можно раньше от момента обращения таких больных за помощью. Полнота и достоверность информации, получаемой при рентгенологическом обследовании, заметно возрастают, если соблюдается определенная последовательность его выполнения. Вначале производят многоосевое просвечивание — рентгеноскопию с использованием электронно-оптического преобразователя и телевизионного устройства, затем — рентгенографию легких в двух проекциях, прицельную рентгенографию, томографию. Время, отведенное для рентгенологического обследования, и полнота его выполнения определяются состоянием больных и в зависимости от конкретной ситуации могут быть сокращены или расширены.Данные рентгенологического обследования, предпринятого в неотложном порядке, дают возможность целенаправленно выявить характер изменений в легких, установить источник кровотечения и его местоположение в 65—70% наблюдений.Углубленное рентгенологическое обследование чаще всего выполняют в плановом порядке, но его можно предпринять и в неотложных ситуациях в условиях оснащенного и подготовленного для этого специализированного стационара. Оно включает проведение бронхографии, ангиопульмонографии и артериографии бронхиальных сосудов.Отношение к проведению бронхографии и ее информативности при легочных кровотечениях на протяжении ряда лет оценивают неоднозначно. Впервые диагностические возможности этого метода показали в 1952—1958 гг. И.Л.Тагер и Л.С.Розенштраух. По мнению В.И.Стручкова и Ф.Г.Углова (1976), бронхография в диагностике легочных кровотечений во многих случаях позволяет детально и довольно точно определить изменения в легких, ставшие их причиной и даже отчасти способствовать снижению интенсивности кровотечения ввиду лечебного действия контрастирующего вещества. Вместе с тем следует принять во внимание, что выполнение бронхографии на фоне легочного кровотечения часто весьма затруднительно и даже опасно ввиду возможности ухудшения состояния больных, увеличения степени дыхательной недостаточности. Опыт, накопленный в нашей клинике, дает основание к сдержанной оценке диагностических возможностей бронхографии при легочном кровотечении: в неотложной ситуации это исследование опасно, часто не проясняет положения в связи с заполнением просвета бронхиального дерева жидкой кровью и сгустками. Кроме того, задержка контрастирующего вещества в непораженных отделах бронхиального дерева может значительно отсрочить выполнение оперативного вмешательства там, где оно показано, так как становится препятствием для расправления легкого в послеоперационном периоде.Ангиопульмонография и катетеризация сосудов малого круга кровообращения у больных с легочным кровотечением часто позволяет получить важную, но лишь наиболее общую информацию. Исследование позволяет установить местоположение, характер и распространенность структурных