транспортировку в специализированное лечебное учреждение.Острая гипоксия с утратой сознания, снижением порога болевой чувствительности оправдывают выполнение таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использованием подручных средств.Трахеотомию производят выше перешейка щитовидной железы. В техническом отношении верхняя трахеотомия значительно проще нижней, так как на этом уровне трахея расположена более поверхностно.Пострадавшего укладывают на спину с валиком под плечами и головой, запрокинутой назад строго по срединной линии тела. В этом положении на передней поверхности шеи становится хорошо видим рельеф хрящей гортани. Продольным разрезом длиной 5—6 см от середины щитовидного хряща в направлении к яремной вырезке грудины рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции. После разведения мышц достигают перстневидного хряща и расположенного ниже него перешейка щитовидной железы. Здесь в поперечном направлении рассекают листок 4-й фасции, фиксирующей перстневидный хрящ к перешейку, после чего перешеек максимально смещают книзу. Обнажив таким образом трахею, рассекают 2—3 ее верхних кольца в направлении снизу-вверх. В момент поступления воздуха в трахею дыхание кратковременно задерживается (апноэ), а затем, вслед за резким кашлем, восстанавливается. В образованное отверстие вводят трубку или трахеотомическую канюлю (рис. 171).

Коникотомия в техническом отношении менее сложна. Для ее выполнения щитовидный хрящ фиксируют пальцами левой кисти, а правой производят поперечный разрез кожи и подлежащих тканей между ним и перстневидным хрящом (рис. 172). В зияющую рану вводят трубку, обеспечивая восстановление дыхания. Нежелательным последствием коникотомии в позднем периоде может стать рубцовое стенозирование гортани, требующее дополнительного оперативного вмешательства.

Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют ИВЛ, а при ослаблении или остановке сердечной деятельности — закрытый массаж сердца, комплекс реанимационных мероприятий.Если в остром периоде заболевания аспирация инородного тела не привела к катастрофическим нарушениям дыхания и газообмена, а лишь затрудняет их, то появляется возможность для немедленной транспортировки пострадавших в специализированное лечебное учреждение, где имеется все необходимое для оказания полноценной помощи.Аналогичным образом поступают в подостром периоде развития заболевания, т. е. спустя несколько часов и даже суток с момента роисшествия.В специализированных учреждениях для удаления аспирированных предметов применяют методы ларингоскопии, трахеоскопии или бронхоскопии, а при необходимости — оперативные вмешательства.С появлением и усовершенствованием различных моделей эндоскопов возможности удаления аспирированных инородных тел существенно расширились. В комплект современных эндоскопов входят специальные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их помощью инородные тела различной величины и конфигурации можно удалить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов.При оказании помощи в остром и подостром периодах заболевания, когда инородное тело еще достаточно свободно перемещается в просвете дыхательных путей, выполнение лечебных эндоскопических манипуляций имеет определенные особенности. Так, неудачный поиск или ненадежный захват небольшого инородного предмета может привести к его смещению в более дистальные, глубже расположенные отделы бронхиального дерева и этим существенно затруднить повторные попытки по его удалению или даже сделать их полностью невозможными. При эндоскопии как с использованием местной анестезии, так и под наркозом, раздражение дыхательных путей тубусом эндоскопа может изменить глубину и ритм дыхания, вызвать непроизвольное двигательное беспокойство больных. При этом свободно лежащее инородное тело, до того четко локализованное, хорошо видимое через эндоскоп, может сместиться не только в пределах смежных бронхов, но даже оказаться в бронхах легкого противоположной стороны.Эндоскопическое удаление инородных тел из дыхательных путей относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки и большого опыта работы как с фибробронхоскопом, так и с бронхоскопами жесткой конструкции (типа Фриделя), оснащенных зеркальной оптикой. Правильная организация такого рода лечебной помощи предполагает наличие в распоряжении специализированного учреждения обеих моделей бронхоскопов. Тогда в каждой конкретной ситуации, определяющейся состоянием пострадавшего, его эмоциональной лабильностью, наличием сопутствующих заболеваний, а также временем, прошедшим с момента аспирации инородного тела в тот или иной отдел воздухоносных путей, может быть избран оптимальный, наиболее безопасный и надежный вариант его эндоскопического удаления.Удалению аспирированных предметов всегда должна предшествовать детальная эндоскопическая оценка состояния дыхательных путей, позволяющая уточнить местоположение инородного тела, его размеры, прочность фиксации, структуру.В решении этих задач незаменим малотравматичный фибробронхоскоп (одной из моделей: ВР-В2, ВЯ-ВЗ, В Я-10 фирмы «Олимпус», Япония). Исследование выполняют под местной анестезией. Важную информацию о ходе эндоскопии получают дополнением визуальной оценки находящегося в бронхе инородного тела его «инструментальной пальпацией». Этот прием позволяет уточнить степень фиксации и плотность инородного тела, доступность его надежному захвату одним из экстракторов, входящих в комплект прибора.При получении данных о том, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью этих приспособлений, диагностическую фибробронхоскопию переводят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа, его удаляют вместе с извлечением из дыхательных путей тубуса фибробронхоскопа. Во время этой манипуляции больной должен лежать на спине с приподнятым на 35—40° ножным концом стола. Этот прием значительно уменьшает риск «потери» инородного тела в случае выскальзывания его из экстрактора или рассеивания в бронхиальном дереве отдельных фрагментов при непроизвольном разрушении в момент извлечения.Если предварительное эндоскопическое обследование с помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют надежного захвата относительно миниатюрными щипчиками из комплекта прибора, а также высок риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, скопившейся в «отключенном» участке легкого, то от немедленного удаления следует воздержаться. Для этого безопаснее и надежнее воспользоваться жесткой моделью дыхательного бронхоскопа, оснащенного мощными щипцами-экстракторами, удалить инородное тело спустя 1—2 сут под наркозом в условиях ИВЛ. В особо сложных ситуациях эту процедуру осуществляют в операционной, при полной готовности хирургической бригады к немедленному действию в случае развития угрожающей жизни больного ситуации.Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела может оставаться сомнение в том, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5—7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в полном благополучии, лечение можно считать завершенным.В период стойких хронических нарушений, при длительном, нередко многомесячном пребывании инородного тела в просвете бронхов, здесь возникают различные неблагоприятные изменения: выраженный воспалительный отек, почти полностью закрывающий аспирированный предмет, разрастание грануляций серовато-розового цвета, блестящих, мягких, обильно кровоточащих при малейшем воздействии. В этих условиях инородное тело чаще всего оказывается прочно фиксированным в просвете бронха: его не удается не только легко удалить, но даже хорошо рассмотреть и оценить. Изменения, обнаруживаемые в таких случаях, наводят на подозрение о развитии здесь рака легкого. Тогда предварительное эндоскопическое обследование завершают взятием материала для морфологического изучения, уточнения диагноза.В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жесткой модели броихоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко становится возможным лишь после предварительного поэтапного удаления избыточных грануляций, осуществления местных гемо статических мероприятий.После успешного удаления инородного тела до извлечения тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального дерева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков. Такие лечебные мероприятия в последующем проводят еще несколько раз с помощью фибробронхоскопа.Значительный опыт удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, превышающий более 1500 наблюдений, накопленный Ю.Ф.Исаковым и С.П.Орловским (1979), убеждает в том, что использование для этого бронхоскопов различных конструкций является весьма успешным. Тем не менее, до 4% пострадавших нуждаются в выполнении различных хирургических вмешательств.Показанием к оперативному лечению становится невозможность эндоскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических нарушений, но и в более ранние сроки — в случаях подострого развития заболевания.На характер и объем предпринимаемого для удаления инородного тела оперативного вмешательства влияют главным образом изменения, устанавливаемые к этому времени в легочной паренхиме. Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию необратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаляют, прибегая к бронхотомии.Впервые такую операцию выполнил в 1951 г. Н.Ре1рег, а в нашей стране — в 1956 г. С.Л.Либов.Над местом, намеченным для бронхотомии, рассекают паренхиму легкого и выделяют стенку бронха. При этом бронх захватывают так, чтобы инородное тело не сместилось в направлении к трахее и оставалось на месте первоначальной фиксации. Для этого М.Р.Рокицкий (1988) предложил выполнять предварительную эндобронхиальную окклюзию соответствующего бронха. По нашему мнению, более удобным является удержание, контроль за положением и даже выведение инородного тела к месту, намеченному для бронхотомии, с помощью фибробронхоскопа, вводимого в просвет дыхательных путей в ходе оперативного вмешательства. Помимо механического удержания инородного тела в заданном положении торцевой частью тубуса фибробронхоскопа, излучаемый им свет (эндоскопическая трансиллюминация) создает дополнительное удобство при ориентировании в операционной ране (Бисенков Л.Н. и др., 1997). Бронх рассекают со стороны мембранозной части его стенки косым или продольно-поперечным разрезом. После удаления инородного тела и аспирации с помощью электроотсоса слизисто-гнойного содержимого из дистального конца рассеченного бронха бронхотомическую рану зашивают атравматическими иглами. Обычно применяют узловой шов тонкими нитями через все слои стенки бронха с захватыванием в его фиброзно-хрящевой части половины ширины хряща. Узлы завязывают снаружи — вне просвета бронха. При этом нить проходит через слизистую оболочку и располагается в подслизистом слое. Расстояние между отдельными швами составляет 3—4 мм. Герметичность шва проверяют подводной пробой.Развитие грубых структурных нарушений в легком вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхе (гнойно-деструктивные, бронхоэктазы, фиброз) является показанием к резекции измененной его части. Атипичную или типичную резекцию легкого производят по хорошо известным правилам, но и в этих случаях следует предпринять дополнительные меры, предотвращающие смещение или даже «утрату» инородного тела в ходе оперативного вмешательства. В противном случае такое осложнение угрожает в последующем развитием повторных нарушений, обусловленных расстройством проходимости бронха в другом участке или в противоположном легком.Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами дыхательных путей во многом зависят от своевременности их удаления, периода развития заболевания. Как правило, они благоприятные. Послеоперационная летальность не превышает 0,5—0,7%, а полное выздоровление — более 86%.