Диагностика. Инородные тела, попавшие в просвет дыхательных путей, распознают, используя приемы клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Состояние пострадавших, выраженность нарушений дыхания и газообмена, воспалительных изменений в органах дыхания в отдельные периоды заболевания определяют неотложность, возможность и доступность применения каждого из них. Это особенно важно в ситуации, требующей оказания немедленной помощи по жизненным показаниям. Тогда методы клинического, физикального обследования, проведенные в кратчайшее время, часто становятся главными, определяющими содержание лечебной тактики.Далеко не всегда просто определить, что в основе внезапно возникших тяжелых расстройств лежит факт аспирации инородного тела. Лишь когда при расспросе, сборе анамнеза, об этом может рассказать сам пострадавший или свидетели происшествия, диагностика несколько упрощается. Между тем нередко даже обоснованное предположение о вероятной аспирации инородного тела пострадавший может отрицать. Это отмечено улиц, находившихся в состоянии опьянения, наркоза или душевнобольных. Не всегда в состоянии изложить происшедшее малолетние дети, оставленные без присмотра. Между тем именно в детском возрасте происходит большинство случаев аспирации инородных тел (до 80—97%). Следует учитывать, что факт попадания небольшого инородного тела в дыхательные пути пострадавшие нередко забывают или оставляют без внимания, расценивая это как самостоятельно и благополучно закончившийся эпизод.Наиболее заметно, часто катастрофически быстро, развиваются угрожающие жизни пострадавших нарушения дыхания, газообмена и сердечной деятельности, когда инородное тело попадает в гортань, между голосовыми складками, перекрывая дыхательные пути. В этот острый период заболевания при отсутствии безотлагательного восстановления их проходимости летальный исход неизбежен. Диагностические возможности в подобной ситуации, как правило, ограничены приемами физикального обследования, правильное проведение и оценка результатов которых позволяют быстро поставить правильный диагноз, оказать немедленную помощь.На присутствие инородного тела в области голосовой щели указывают соответствующий анамнез, внезапно возникший кашель, осиплость или полная утрата голоса. Характерен появляющийся при этом шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии — такое дыхание называют стридорозным (от лат. 81пс1сгс — шипеть, свистеть). При осмотре обращает на себя внимание выраженная инспираторная одышка с втяжением межреберий и в области над- и подключичных ямок, а также согласованная с дыхательными движениями заметно увеличившаяся амплитуда движений гортани (симптом Герхардта). При прикладывании руки здесь можно ощутить своеобразное дрожание и напряжение, соответствующие прохождению воздуха при стридорозном дыхании. Нарастает цианоз губ, кончика носа, лица. Быстро утрачивается сознание. На проведение других методов обследования времени не остается.В подобной ситуации обязательным является выполнение внутреннего пальцевого исследования глотки и входа в гортань. Этим приемом нередко удается диагностировать наличие здесь инородного тела.Прямая ларингоскопия, рекомендуемая для оценки состояния гортани, требует использования соответствующего инструмента, который не всегда может оказаться под рукой в быстро прогрессирующей неотложной ситуации. У маленьких детей осмотр гортани, кроме того, затруднителен, а пальцем можно достичь входа в гортань и нижнюю часть глотки.При менее остро развивающихся нарушениях, когда инородное тело, попавшее в гортань, имеет небольшую величину и не является причиной критического расстройства дыхания, но лишь существенно затрудняет его и угрожает нарастающим реактивным отеком мягких тканей этой области, имеется время для более полного обследования пострадавших.Диагностика облегчается, если сохранена голосовая функция. Тогда следует выяснить причину развития тяжелого состояния, уточнить происхождение, форму, величину аспирированного предмета. Весьма желательно получить его дубликат.В ситуациях, не убеждающих в том, что причиной заболевания является аспирация инородного тела, собирают анамнез, ориентируясь в первую очередь в отношении патологических процессов, могущих приводить к сходным клиническим проявлениям.Использование зеркальной и прямой ларингоскопии позволяет точнее оценить состояние гортани, голосовых складок, подскладочного пространства и точно локализовать задержавшееся здесь инородное тело.Инородное тело, проникшее в трахею и находящееся здесь в фиксированном или свободном состоянии, на протяжении острого периода заболевания не приводит к критическим расстройствам дыхания, лишь затрудняя его и причиняя мучительный, не прекращающийся своеобразный «лающий» кашель.Чаще всего о происшедшем удается выяснить из расспроса больных. Обращают на себя внимание их беспокойство, испуг. Дыхание становится звучным, несколько затрудненным, как на вдохе, так и на выдохе. Звуковые феномены стридора отмечаются над областью трахеи. При аускультации над легкими прослушиваются немногочисленные сухие хрипы. Изменение положения тела пострадавших во время обследования может вызвать внезапный приступ тяжелого кашля, до этого прекратившегося. Возникновение кашля связано с перемещением инородного тела в просвете трахеи и раздражением им новых участков поверхности ее слизистой оболочки, что является характерным диагностическим признаком. Как правило, заболевшие отмечают появление болей в груди, напоминающих явления острого трахеита.Свободное перемещение инородного тела небольшой массы при дыхании (баллотирование) воспринимается больными как «ощущение ударов в груди», которые иногда могут быть услышаны на близком расстоянии, напоминая звук «хлопка». Более постоянно и хорошо такие удары и другие звуки, создаваемые баллотирующим инородным телом, удается уловить при аускультации. Этот прием был описан в прошлом веке Г.Дюпюитреном и отнесен им к числу достоверных симптомов аспирации инородных тел.При определенных положениях тела баллотирование может усиливаться или исчезать. Тогда для облегчения самочувствия, снятия связанных с баллотированием неприятных ощущений больные находят и принимают определенное (вынужденное) положение.При обследовании следует обратить внимание на отделяемую с кашлем мокроту. Обычно она слизистого характера, иногда со следами крови вследствие механической травмы инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей. В диагностическом отношении важно, что с мокротой могут отходить небольшие кусочки инородного тела. Их обнаружение дает возможность подтвердить факт аспирации и ее характер.Ларингоскопия позволяет получить прямые и косвенные признаки проникновения инородного тела в просвет трахеи: увидеть его или отметить небольшие повреждения слизистой оболочки — ссадины.При расположении инородного тела в области бифуркации трахеи нередко происходит эпизодическое попеременное нарушение проходимости то одного, то другого главного бронха. Тогда при обследовании больных обращает на себя внимание периодическое изменение самочувствия, связанное с таким своеобразным нарушением и восстановлением дыхания. Используя аускультацию, удается отметить, как ослабление дыхания над одним легким сменяется его восстановлением с обратной звуковой картиной над противоположной половиной грудной клетки. Такие своеобразные изменения могут быть четко связаны с положением тела, придаваемом пострадавшему во время обследования.В случае глубокого проникновения инородного тела в один из главных бронхов жалобы больных на нарушения дыхания, имевшиеся сразу после аспирации, почти или даже полностью проходят. При этом полнота диагностической информации во многом зависит от тщательности проведения физикального обследования. Еще в конце XIX в. С.С.Преображенский (1892) придавал этому исключительное значение: «Особенно точные указания дают физические методы исследования при попадании тела в бронхи; с их помощью можно диагностировать и пораженную сторону, и калибр бронха, в котором сидит тело, и даже определить степень закупорки и, наконец, есть ли эта закупорка постоянная или периодическая». Спустя полвека К.Джексон (1945) обращал внимание на то, что результативность физикального обследования при аспирации инородных тел зависит от того, насколько тщательно оно проводится и рекомендовал производить аускультацию долго, внимательно, заставляя больных дышать то глубже, то спокойнее, побуждать их кашлять с открытым ртом. Такое обследование следует выполнять повторно через некоторое время.При неполной обтурации просвета бронха, по аналогии с гортанью и трахеей, над этим местом может ощущаться и выслушиваться стридорозное дыхание. В других случаях при аускультации здесь удается обнаружить дыхание лишь с бронхиальным оттенком. Если препятствие перекрывает просвет бронха более чем на половину, то появляется своеобразный звуковой эффект, воспринимаемый как замедленный, продленный выдох на стороне легкого, в котором имеется нарушение проходимости бронха. Частичный стеноз бронха приводит к более медленному наполнению легкого воздухом во время вдоха и затруднению выдоха. Тогда при осмотре можно отметить замедление экскурсий соответствующей половины груди.Клапанное закрытие просвета бронха, при котором прохождение воздуха сохраняется только в одном направлении (во время вдоха), аускультация показывает прогрессирующее ослабление дыхания над соответствующей половиной груди.При полном перекрытии бронха с развитием ателектаза легкого и смещением средостения в пораженную сторону, с помощью перкуссии устанавливают укорочение перкуторного звука, а при аускультации — полное отсутствие дыхательных шумов.Период стойких хронических нарушений наступает вслед за окончательной, прочной фиксацией инородного тела в бронхах среднего или мелкого калибра. Тогда в ходе диагностических исследований выявляют разнообразные изменения, присущие в разной степени выраженным хроническим заболеваниям дыхательных путей и легких. На их происхождение в связи с попаданием в воздухоносные пути инородных тел при физикальном обследовании указывают чаще всего лишь косвенные признаки. Так, локализация бронхита или пневмонии в одной из долей или целом легком с необычным течением типичных проявлений заболевания подозрительны в отношении присутствия здесь инородного тела. К проведению дополнительных, специальных методов обследования тогда побуждает их затяжной характер. Путь к правильному диагнозу чаще всего лежит через дифференцированный анализ, включающий проведение уточняющих исследований при различных проявлениях хронической пневмонии, бронхита, гнойно-деструктивных заболеваний легких, бронхогенного рака. Обязательным элементом комплексного обследования больных с синдромом острого нарушения проходимости дыхательных путей является использование лучевых методов. На первом этапе проводят традиционное рентгенологическое исследование с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях. На основании выявленных при этом изменений уже можно (с той или иной степенью достоверности) судить о причине и механизме развития данного состояния. Так, диффузные двусторонние изменения в виде множественных очаговых мелких и средней величины теней преимущественно в нижних отделах легких являются отображением в основном дольковых ателектазов, что свойственно аспирации различных жидкостей (рвотные массы, кровь, желудочное содержимое и т. п.). Диффузное повышение прозрачности легочных полей с низким положением и малой подвижностью диафрагмы характерно для бронхоспастического синдрома.Острое нарушение проходимости дыхательных путей обусловлено, как правило, попаданием в них инородных тел. Рентгенологическая картина возникающих при этом изменений в легких зависит от уровня обтурации (гортань, трахея, бронх главный, долевой, сегментарный) и ее степени (полная, частичная, вентильная). Прямым ярким признаком является изображение самого инородного тела. При полной обтурации развивается ателектаз легочной ткани, вентилируемой соответствующими ей отделами воздухо проводящих путей; при частичной — гиповентиляция, при вентильном механизме обтурации — вздутие.Ателектаз рентгенологически проявляется значительным уменьшением объема анатомической части легкого, ее интенсивным и однородным затенением, неразличимостью в ней просветов бронхов. При ателектазе всего легкого межреберья этого гемиторакса сужены, соответствующая половина диафрагмы располагается высоко, подвижность ее резко ограничена, средостение значительно смещено в сторону поражения, а контралатеральное легкое компенсированно вздуто. При ателектазе доли все эти изменения выражены умеренно, а при спадении сегмента отсутствуют, но как в том, так и в другом случае отмечаются изменения смежных отделов легких: их объем и воздушность повышены, элементы легочного рисунка веерообразно раздвинуты и смещены в сторону ателектазированной зоны (рис. 170).