Плотные стенки катетера исключают сдавление его просвета тканями грудной стенки, а инфицирование плевральной полости при такой методике сводятся к минимуму. Подобное дренирование плевральной полости, по мнению Ф.Х.Кутушева и соавт. (1990), может быть приравнено к пункционному методу лечения, избавляя больных от многократных пункций и риска повреждения легкого иглой.Для удаления появившегося в плевральной полости экссудата ее пунктируют в дополнительных точках, намечаемых при рентгеноскопии.При отсутствии стойкой герметичности, если дефект в висцеральной плевре при расправлении легкого растягивается и вновь начинает пропускать воздух, приводя к повторному его коллабированию, добиться стойкого лечебного эффекта с помощью периодических плевральных пункций невозможно. В этой ситуации необходимы постоянное дренирование полости плевры и аспирация воздуха с помощью вакуумной системы с регулируемым разрежением.Дренирование плевральной полости выполняют под местным обезболиванием во втором межреберье по среднеключичной линии или в четвертом межреберье по средней подмышечной линии (рис. 168). В качестве дренажа используют тонкую эластичную трубку диаметром 5—6 мм, подключив ее к отсасывающему устройству. Разрежение в плевральной полости дает возможность быстро устранить коллапс легкого, сблизить висцеральный и париетальный листки плевры, прикрыть и надежно устранить дефект легкого и плевры в течение 3—4 сут. На протяжении этого времени особого внимания требует поддержание полной проходимости введенного в плевральную полость дренажа. Его закупорка (свернувшимся экссудатом, небольшим сгустком крови) при отсутствии должного контроля может тогда создать ложное представление о наличии «вакуума» в плевральной полости и привести к рецидиву пневмоторакса. Состояние легкого, наряду с приемами физикального обследования, контролируют периодическими рентгенологическими исследованиями.В редких случаях, при образовании нескольких легочно-плевральных сообщений, для полного расправления легкого требуется введение второго дренажа. Место его постановки чаще всего определяют в зависимости от конкретной ситуации (локализация и форма остаточной плевральной полости) и намечают при рентгеноскопии.Лечебные мероприятия, направленные на устранение спонтанного пневмоторакса, во всех случаях предусматривают улучшение проходимости бронхов, так как нередко скапливающаяся здесь вязкая мокрота значительно затрудняет полное расправление легкого. Наиболее надежно это может быть достигнуто проведением лечебных фибробронхоскопий с аспирацией слизи и патологического содержимого из трахеобронхиального дерева целенаправленно, под контролем зрения.Достаточно эффективны применение парокислородных ингаляций с муколитиками и бронхолитическими средствами, дыхательная гимнастика. Всегда благоприятное воздействие оказывают сеансы оксигенотерапии, особенно у лиц среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сниженными функциональными и резервными возможностями дыхания. В подобных случаях им также назначают лекарственные препараты, оказывающие поддерживающее и укрепляющее действие и в этом отношении.Возникновение воспалительных изменений в коллабированном легком и плевральной полости, в которую введен дренаж, почти закономерно. Поэтому всем больным проводят короткий курс антибиотикотерапии.Предложение вводить в плевральную полость для стимуляции спаечного процесса и предупреждения рецидива пневмоторакса различных раздражающих химических веществ не получило широкого распространения. Вопрос об эффективности этого метода до последнего времени остается открытым.Если в течение 4—5 сут дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха не привело к устранению спонтанного пневмоторакса, то необходимо пересмотреть избранную лечебную тактику и использовать другие методы устранения вызвавших его причин.Для прекращения патологического сообщения просвета бронхов с плевральной полостью предложены способы воздействия на него как со стороны плевральной полости, так и через просвет дыхательных путей. Важным достоинством этих приемов лечения спонтанного пневмоторакса является их относительно небольшая травматичность по сравнению с оперативным вмешательством.Закрытие дефекта в легком с использованием торакоскопа с успехом выполняли А.БаШег (1965), Д.П.Чухрненко (1973), В.А.Смоляр (1976). Как правило, лечебные мероприятия в этом случае завершают диагностический поиск. Они включают диатермо коагуляцию булл, спаек, обнаруженных небольших бронхоплевральных свищей и кровоточащих сосудов, создание локального, целенаправленного химического плевродеза. Однако опыт такого решения проблемы лечения больных со спонтанным пневмотораксом не получил широкого признания. По мнению О.М.Авиловой и соавт. (1986), лечение спонтанного пневмоторакса с использованием приемов эндоскопической хирургии предпочтительно лишь для определенной категории больных — с мелкими, ограниченными буллезным поражениями легких и имеющими противопоказания к торакотомии.Временную окклюзию бронха, просвет которого сообщается с плевральной полостью, целесообразно использовать, убедившись в неэффективности лечения спонтанного пневмоторакса пункциями и дренированием плевральной полости с активной аспирацией. Как показал опыт нашей клиники (Гришаков С.В., 1983; Чепчерук Г.С., 1984), после окклюзии бронха поступление воздуха в плевральную полость полностью прекращается. Тогда создание в плевральной полости разрежения с помощью отсасывающих устройств, присоединенных к дренажу, приводит к увеличению объема отделов легкого, проходимость бронхов в которых сохранена, смещению средостения и подтягиванию купола диафрагмы. Эти процессы позволяют быстро ликвидировать существовавшую до того свободную плевральную полость, сблизить висцеральный и париетальный листки плевры, обеспечив их последующее спаяние.Уже через 2—3 сут дренаж из плевральной полости удаляют, но окклюзию бронха, надежно предотвращающую поступление воздуха в плевральную полость, продолжают в течение 2—2^/2 нед.Следует учесть, что постокклюзионный ателектаз части легкого у многих больных сопровождается некоторым ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, вызванными явлением воспаления. Эти расстройства обратимы и хорошо поддаются медикаментозному лечению.Лечение осложненных вариантов течения спонтанного пневмоторакса — клапанного напряженного и сопровождающегося массивным внутриплевральным кровотечением — является более сложной задачей и в большинстве случаев требует экстренных мероприятий, включающих срочную реаниматологическую помощь.При клапанном напряженном спонтанном пневмотораксе для надежного прекращения поступления воздуха и действия избыточного давления в плевральной полости с патологическим смещением средостения в неотложном порядке выполняют ее дренирование двумя широкопросветными трубками: в седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной и во втором — по среднеключичной линиям. Оба дренажа подключают к аппарату для активной аспирации воздуха. У больных с выраженной эмфиземой средостения, затрудняющей приток венозной крови к сердцу, вызывающей компрессию органов средостения, дополнительно выполняют дренирование клетчаточных пространств этой области. Для этого под местной анестезией производят поперечный разрез кожи над рукояткой грудины в области яремной ямки. Расслаивая пальцем подкожную клетчатку, проникают за грудину — в клетчатку переднего средостения. Сюда вводят дренажную трубку с боковыми перфорациями, укрепляя ее нитью вокруг шеи и повязкой. Наружный конец дренажа погружают в сосуд с жидкостью (по Петрову — Бюлау).Одновременно используют весь комплекс интенсивной терапии, направленный на улучшение условий дыхания, сердечной деятельности, снятие боли и других нарушений. Больным в тяжелом состоянии с неустойчивой гемодинамикой проводят инфузионную терапию.Устранить клапанный пневмоторакс и расправить легкое путем дренирования плевральной полости с активной аспирацией удается лишь у сравнительно небольшого числа таких больных — до 20—25%. У них удаление дренажей возможно при прекращении поступления воздуха и отсутствии признаков рецидива клапанного пневмоторакса после контрольного отключения вакуумного аспирационного устройства и подтвержденного рентгенологически полного расправления легкого (Бисенков Л.Н., 1988).При внутриплевральном кровотечении, ставшим осложнением спонтанного пневмоторакса, лечебные мероприятия, направленные на устранение патологического поступления воздуха в плевральную полость и расправление легкого, дополняют удалением крови, остановкой кровотечения, восполнением кровопотери и проведением мероприятий, предотвращающих возможные осложнения.Особенности лечебной тактики в этой ситуации определяются интенсивностью кровотечений и объемом гемоторакса.У больных с малым гемопневмотораксом общие расстройства, как правило, не отличаются от возникающих вслед за развитием неосложненного спонтанного пневмоторакса. Тогда расправление легкого и удаление скопления небольшого количества крови в синусе над диафрагмой может быть достигнуто проведением одной или нескольких пункций. Место пункции для удаления крови из плевральной полости следует наметить при рентгеноскопии. Это важно потому, что при пневмотораксе нередко возникают изменения топографоанатомических взаимоотношений в грудной полости, делая опасным бесконтрольное введение иглы «в типичном месте».Для более полного и надежного удаления крови и небольших ее сгустков, подтверждения надежности гемостаза и расправления легкого вполне оправдано в подобной ситуации дренирование плевральной полости двумя трубками: во втором межреберье — по среднеключичной линии и в седьмом-восьмом межреберье — по средней подмышечной линии. При этом в качестве нижнего дренажа предпочтительно использовать широкопросветную трубку диаметром 14—15 мм (Бисенков Л.Н., 1988).При среднем и особенно большом спонтанном гемопневмотораксе возникающие расстройства усугубляются анемией и прогрессирующей циркуляторной гипоксией. Хирургическое лечение тогда начинают с дренирования плевральной полости двумя трубками, стремясь по возможности быстро освободить ее от воздуха, крови, сгустков и добиться расправления легкого. У таких больных в условиях нарастающей гипоксии важным лечебным мероприятием является постоянное поддержание проходимости дыхательных путей. Заметно улучшает оксигенацию крови и общее состояние больных санация трахеобронхиального дерева с помощью фибробронхоскопа в режиме мониторинга по методике, разработанной в нашей клинике (Бисенков Л.Н., и др., 1993, 1997).Большинству больных требуется также внутривенное введение сердечных гликозидов, бронхолитиков, антигистаминных средств, а при неустойчивой гемодинамике — стероидных гормонов.Больным со средним гемопневмотораксом, если кровопотеря не превышает 700 мл, введения плазмозаменителей обычно не требуется. Относительная гиповолемия компенсируется самим организмом. Лишь 20—25% из них, при сохранении неустойчивой гемодинамики, в первые сутки могут нуждаться во внутривенных вливаниях кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме, не превышающем 1000—1200 мл.При большом спонтанном гемопневмотораксе, превышающем 1500 мл крови, успех лечения во многом зависит от своевременности восстановления объема циркулирующей плазмы. Таким больным в ходе оказания помощи требуется до 2000—2500 мл трансфузионных сред при оптимальном соотношении крови и плазмозаменителей 1:1. В подобной ситуации весьма эффективна реинфузия крови из полости плевры. К ее проведению Л.Н.Бисенков (1988) считает необходимым прибегать во всех случаях.Решение о необходимости оперативного вмешательства в связи со спонтанным пневмотораксом принимают только после того, как изложенные выше методы лечения оказались неэффективными. Показанием к экстренному оперативному вмешательству являются продолжающееся внутриплевральное кровотечение и неустраняемый дренированием клапанный напряженный пневмоторакс. Плановые оперативные вмешательства обычно выполняют у больных с рецидивирующими эпизодами спонтанного пневмоторакса.Задачи, определяющие особенности оперативного лечения больных со спонтанным пневмотораксом, включают:— ликвидацию патологического сообщения просвета бронхов и плевральной полости;— устранение препятствий для полного расправления легкого;— обеспечение условий, предотвращающих рецидив заболевания.Общим правилом, которым руководствуются при планировании и выполнении операции у больных со спонтанным пневмотораксом, является по возможности минимальный объем резекции легочной ткани.Оптимальным хирургическим доступом является боковая торакотомия. Она обеспечивает детальный осмотр и обследование как передних, так и задних отделов легкого, создает наибольшие удобства для выполнения оперативного вмешательства с минимальной травматичностью.После торакотомии выяснению характера патологических изменений в легком и плевральной полости помогает определенная последовательность действий всех участников хирургической операции.У больных со спонтанным гемопневмотораксом и продолжающимся кровотечением первоочередной задачей экстренной торакотомии является обнаружение его источника и выполнение надежного гемостаза.Излившуюся в плевральную полость жидкую кровь используют для реинфузии. Образовавшиеся к этому времени сгустки крови удаляют, оценивая место их расположения и фиксации: по этим признакам часто удается установить локализацию источника кровотечения. Нередко им являются в разной степени выраженные хорошо васкуляризованные легочно-плевральные сращения, разорвавшиеся при возникновении пневмоторакса.Не всегда легко удается во время операции установить дефект в легком, ставший причиной спонтанного пневмоторакса. Тогда используют прием, состоящий в раздувании легкого с помощью наркозного аппарата при заполненной жидкостью плевральной полости. Выхождение пузырьков воздуха помогает обнаружить патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью.В зависимости от величины дефекта легкого и плевры, его местоположения, структурных изменений, непосредственно приведших к его возникновению, а также состояния легочной ткани на остальном протяжении, планируют объем и способ выполнения оперативного вмешательства.Используемые для решения этого технические приемы разнообразны и часто комбинируются. Отдельные буллы или субплевральные пузыри (блебы) после захватывания окончатым зажимом (типа Люэра) и выведения в рану перевязывают у основания синтетической нитью. При множественном буллезном поражении выполняют пластику висцеральной плевры париетальным листком по методике, разработанной в нашей клинике проф. И.С.Колесниковым (рис. 169).