Наиболее частой причиной гипотонии при введении в анестезию является скрытая гиповолемия, которую устраняют еще до начала операции быстрой внутривенной инфузией кристаллоидных растворов (5-10% растворы глюкозы) с последующим вливанием полиглюкина и плазмы в общем объеме 1,0-1,2 л. Такая инфузионная нагрузка уменьшает концентрацию гуморальных факторов патологической информации, улучшает реологические свойства крови, обеспечивает создание резерва внеклеточной жидкости и предупреждает опасные нарушения кровообращения в период вводной анестезии и интубации трахеи. Поэтому такого рода профилактическую изоволемическую гемодилюцию проводят всем больным.

Вводную анестезию-анальгезию и миорелаксацию достигают инъекцией в одном шприце 2 мг/кг кетамина, 4-7 мкг/кг фентанила и 4мг ардуана. Сочетание этих препаратов является на наш взгляд наиболее благоприятным, поскольку соответствует естественным защитным механизмам: применение фентанила, обладающего мощным и относительно коротким анальгетическим эффектом позволяет управляемо усиливать опиоидный канал антиноцицептивной системы и потенцирует анальгетическое действие кетамина. Кетамин, в свою очередь, не вообще подавляет центры регуляции, а изменяет внутрицентральные соотношения, избирательно повышая активность тех структур мозга, которые обеспечивают увеличение производительности сердца и транспорта кислорода. Вызываемая фентанилом ригидность дыхательных мышц предупреждается ардуаном, а снижение общего периферического сосудистого сопротивления компенсируется симпатомиметическим действием кетамина. Применение дроперидола или седуксена усиливает миоплегию, вызываемую ардуаном или другими антидеполяризующими миорелаксантами (тракриум, панкурониум и др.), что позволяет у подавляющего большинства больных избежать использования деполяризующих миорелаксантов и соответственно исключить их гиперкалиемический и другие побочные эффекты.

В дальнейшем гипнотический эффект поддерживают внутривенным введением каждые 30-40 мин по 50 мг кетамина, а сильную центральную анальгезию сохраняют инъекциями 0,1 мг фентанила в наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства, но не реже, чем через 20-30 мин. За 40-45 мин до окончания операции введение препаратов прекращают. Поскольку длительность действия фентанила подвержена значительным индивидуальным колебаниям, то у ряда ослабленных больных депрессия дыхания длится несколько часов после операции. Поэтому фентанил целесообразно использовать только до окончания основного этапа операции, а в дальнейшем вводить агонисты-антагонисты опиатов - трамал по 50-100 мг/час, бупранал по 0,3-0,6 мг/час - избирательно усиливающие анальгезию без угнетения дыхательного центра. Такая последовательность обеспечивает более быстрое восстановление сознания, эффективного самостоятельного дыхания и соответственно раннюю активизацию больного после операции.